04/09/2024
La ventilación mecánica es un procedimiento crucial en medicina intensiva, utilizado para asistir o reemplazar la función respiratoria cuando el paciente no puede hacerlo por sí mismo. Este artículo proporciona una visión exhaustiva de la ventilación mecánica, cubriendo aspectos fundamentales para profesionales de la salud.
Las Tres Fases de la Ventilación Mecánica
La historia de la ventilación mecánica se caracteriza por la evolución de los métodos de control, desde los primeros ventiladores controlados por presión hasta los modernos equipos controlados por volumen. El objetivo principal ha pasado de la simple normalización de gases en sangre a una estrategia protectora del pulmón, buscando minimizar las lesiones iatrogénicas.
La ecuación de la dinámica del aparato respiratorio es fundamental para comprender la ventilación mecánica: Presión muscular + Presión del ventilador = (Volumen / Compliance) + (Resistencia × Flujo inspiratorio). Esta ecuación revela que un ventilador puede controlar una sola variable a la vez durante la inspiración (presión, volumen o flujo).
Podemos clasificar los ventiladores en dos grandes grupos: controlados por presión y controlados por volumen. En los primeros, la presión permanece constante independientemente de la impedancia respiratoria, mientras que en los segundos, el volumen se mantiene constante.
Definiciones y Descripciones Técnicas
Un modo ventilatorio es un patrón preestablecido de interacción entre paciente y ventilador. Las variables de fase describen los eventos en un ciclo ventilatorio (inspiración, espiración, y los cambios entre ellas).
- Variable de disparo : inicia la fase inspiratoria al alcanzar un valor predeterminado.
- Variable de control : la variable (presión o volumen) que el ventilador mantiene constante durante la inspiración.
- Variable de ciclado : finaliza la inspiración al alcanzar un valor predeterminado.
- Variable de base : variable controlada durante la espiración (generalmente PEEP).
Secuencias Ventilatorias
Existen tres secuencias ventilatorias:
- Ventilación Mandatoria Continua (CMV): todas las respiraciones son mandatorias (iniciadas y cicladas por el ventilador).
- Ventilación Espontánea Continua (CSV): todas las respiraciones son iniciadas y terminadas por el paciente.
- Ventilación Mandatoria Intermitente (SIMV): combinación de respiraciones mandatorias y espontáneas.
En SIMV, se puede controlar la presión o el volumen en las respiraciones mandatorias, mientras que en las espontáneas siempre se controla la presión.
Control en Ventilación Mecánica
El término "control" en ventilación mecánica puede ser confuso. Se refiere a la variable de control (presión o volumen) durante la inspiración, pero no define el modo ventilatorio en sí. Modos como "Assist/Control" (A/C) deberían ser reemplazados por la terminología más precisa de CMV.
El control dual implica un cambio de variable de control durante la inspiración, o ajustes de presión para alcanzar un volumen meta.
Ventilación Controlada por Volumen (V-CMV)
En V-CMV, el volumen tidal (Vt) es la variable de control. La presión es la variable dependiente. Parámetros como el flujo pico (PIF), la forma de la onda de flujo inspiratorio y el tiempo inspiratorio (Ti) influyen en la distribución del Vt y la presión. La forma de onda de flujo en rampa descendente suele ser preferible por su mejor distribución del Vt y menor presión pico inspiratoria (PIP).
Las alarmas principales en V-CMV son las de presión máxima (PIP alta), presión mínima (flujo inadecuado) y frecuencia respiratoria (paciente activo).
Ventilación Controlada por Presión (P-CMV)
En P-CMV, la presión límite es la variable de control, mientras que el volumen es la variable dependiente. El flujo inspiratorio es exponencialmente decreciente. El tiempo inspiratorio (Ti) es fijo. Las variaciones de Vt pueden ocurrir ante cambios en la impedancia respiratoria.
Las alarmas principales son las de volumen mínimo (hipoventilación) y volumen máximo (sobredistensión).
Ventilación Controlada por Volumen vs. Presión
No hay consenso sobre cuál método es superior. La PCV puede ser ventajosa en pacientes que requieren una estrategia protectora del pulmón con limitación estricta de presión, o en pacientes con mala adaptación al soporte ventilatorio. La decisión debe ser individualizada.
La controversia histórica entre VCV y PCV se debió a:
- Flujo turbulento en los antiguos ventiladores controlados por presión.
- Creencia de menor seguridad en los modos controlados por presión (por la variabilidad del Vt).
- Objetivos iniciales enfocados en la normalización de gases en sangre.
Actualmente, se prioriza una estrategia protectora del pulmón con límites de Vt, presión transpulmonar y distensión pulmonar, y uso de PEEP. La PCV puede facilitar el cumplimiento de estos objetivos.
Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI)
La VMNI es un método de soporte ventilatorio que se aplica sin la necesidad de un tubo endotraqueal. Se utiliza para mejorar la ventilación alveolar, reducir la frecuencia respiratoria y la fatiga muscular, y mejorar el intercambio gaseoso. Requiere la colaboración del paciente.
Qué se Necesita para VMNI
Para realizar VMNI se necesita:
- Respirador o unidad de ventilación mecánica
- Mascarilla
- Válvula ventilatoria o válvula espiratoria
- Arnés (gorro o cintas de sujeción)
- Tubuladuras
- Filtro
- Material de almohadillado
- Pulsioxímetro
Ejecución de la VMNI
La ejecución de la VMNI implica:
- Preparación del personal y del equipo
- Preparación del paciente (información, posicionamiento)
- Acoplar la mascarilla y comprobar la adaptación
- Monitorización (pulsioximetría, gasometría arterial)
- Ajustar los parámetros progresivamente
- Supervisar la interacción paciente-respirador
Mantenimiento y Limpieza de Material
Es esencial un correcto mantenimiento y limpieza del equipo tras cada uso para evitar infecciones.
Consideraciones Especiales
La elección de la mascarilla adecuada, el almohadillado para evitar úlceras por presión, el control de fugas, la prevención de la sequedad nasal y la capacidad del paciente para proteger su vía aérea son aspectos cruciales en la VMNI.
NIF (Fuerza Inspiratoria Negativa) en Ventilación Mecánica
El NIF es un predictor importante del éxito del destete de la ventilación mecánica. Un valor de NIF inferior a -30 cm H2O se considera un criterio para iniciar el proceso de destete. Estudios han demostrado la utilidad del NIF en predecir el éxito del destete, aunque los valores umbral pueden variar según la población estudiada.
Estudios sobre NIF han mostrado:
- El NIF es un predictor de éxito en la prueba de respiración espontánea (SBT).
- El NIF es un predictor del éxito de la extubación.
- Se han propuesto diferentes valores umbral para el NIF, dependiendo de la población y criterios de estudio.
Es importante recordar que el NIF debe considerarse junto a otros parámetros para una evaluación completa.
Tipos de Ventilación Mecánica
Existen dos grandes tipos de ventilación mecánica:
- Ventilación Mecánica Invasiva: requiere intubación endotraqueal o traqueotomía.
- Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI): se realiza mediante mascarilla.
Ambos tipos pueden ser volumétricos (control de volumen) o presiométricos (control de presión).
La elección del tipo de ventilación dependerá del estado clínico del paciente y de los objetivos terapéuticos. La monitorización constante del paciente es fundamental para ajustar los parámetros y asegurar un tratamiento eficaz y seguro.
Este artículo proporciona una visión general de la ventilación mecánica. Se recomienda una formación específica y práctica para el manejo adecuado de esta técnica.
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